117netトップ > ADSL neo 12M/50M > 新規申込フォーム
お客様情報を入力してください
氏名 (必須)
フリガナ (必須)
性別    
生年月日 年  月   日  
郵便番号 (必須) 〒  (半角) 
住所 (必須)
マンション名・部屋番号など
電話番号 (必須)  ※「 -(ハイフン)」不要・半角
日中連絡先電話番号 (必須)  ※「 -(ハイフン)」不要・半角
メールアドレス (必須)  ※パソコンのメールアドレスを登録してください
ご希望のコースを入力してください
ご利用コース (必須)
無線LANオプション (必須)
Type (必須)
ご希望のメールアドレスを第3希望まで入力してください
※3~16文字の半角英数字(a-z、0-9)、記号(ハイフン「-」、アンダーバー 「_」、ドット「.」で入力してください
※先頭文字及び、アットマーク「@」の直前に記号を使用することはできません。
※記号を連続して使用することはできません。
第一希望メールアカウント (必須)
第二希望メールアカウント (必須)
第三希望メールアカウント (必須)
お支払方法を入力してください
お支払方法 (必須)
回線設置場所の情報を入力してください
電話回線の種類 
※Type1を選択した場合必須




※回線の種類がわからない方は、NTT(116)までお問い合わせください。
※Type1をご希望で、且つISDN/ISDNライトの回線をご利用中の方は、
アナログ回線に変更していただくことが前提となります。
回線設置場所の電話番号 
※Type1を選択した場合必須
(半角)
電話回線の名義 
※Type1を選択した場合必須
電話回線の名義フリガナ 
※Type1を選択した場合必須
エリア判定局番
※Type2を選択した場合必須
※「 -(ハイフン)」不要・半角
※回線設置場所の最寄り(同番地・丁目内)の建物(コンビニなど)で使用されている
電話番号の上7桁をご入力ください。
以下は回線設置場所の住所を入力してください。回線設置場所がお住まいの住所と同じ場合、入力は不要です。
郵便番号 〒  (半角) 
住所
マンション名・部屋番号など