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氏名
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フリガナ
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性別
男性
女性
郵便番号
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〒
(半角)
住所
(必須)
マンション名・部屋番号など
電話番号
(必須)
※「 -(ハイフン)」不要・半角
日中連絡先電話番号
(必須)
※「 -(ハイフン)」不要・半角
メールアドレス
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※パソコンのメールアドレスを登録してください
ご希望のコースを入力してください
ご利用コース
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なっ得ブロード neo12M
なっ得ブロード neo50M
無線LANオプション
(必須)
無線LANオプションあり
無線LANオプションなし
Type
(必須)
Type1:電話共用型(NTT固定電話をお持ちの方)
Type2:ADSL専用型(電話の有無は問いません)
回線設置場所の情報を入力してください
電話回線の種類
※Type1を選択した場合必須
アナログ
ISDN
ISDN ライト
※回線の種類がわからない方は、NTT(116)までお問い合わせください。
※Type1をご希望で、且つISDN/ISDNライトの回線をご利用中の方は、
アナログ回線に変更していただくことが前提となります。
回線設置場所の電話番号
※Type1を選択した場合必須
(半角)
電話回線の名義
※Type1を選択した場合必須
電話回線の名義フリガナ
※Type1を選択した場合必須
エリア判定局番
※Type2を選択した場合必須
※「 -(ハイフン)」不要・半角
※回線設置場所の最寄り(同番地・丁目内)の建物(コンビニなど)で使用されている
電話番号の上7桁をご入力ください。
以下は回線設置場所の住所を入力してください。回線設置場所がお住まいの住所と同じ場合、入力は不要です。
郵便番号
〒
(半角)
住所
マンション名・部屋番号など