h555.netトップ
> ADSL neo 12M/50M > コース変更申込フォーム
お客様情報を入力してください
氏名
（必須）
フリガナ
（必須）
性別
男性
女性
郵便番号
（必須）
〒
（半角）
住所
（必須）
マンション名・部屋番号など
電話番号
（必須）
※「 -（ハイフン）」不要・半角
日中連絡先電話番号
（必須）
※「 -（ハイフン）」不要・半角
メールアドレス
（必須）
※パソコンのメールアドレスを登録してください
ご希望のコースを入力してください
ご利用コース
（必須）
なっ得ブロード neo12M
なっ得ブロード neo50M
無線LANオプション
（必須）
無線LANオプションあり
無線LANオプションなし
Type
（必須）
Type1：電話共用型（NTT固定電話をお持ちの方）
Type2：ADSL専用型（電話の有無は問いません）
回線設置場所の情報を入力してください
電話回線の種類
※Type1を選択した場合必須
アナログ
ISDN
ISDN ライト
※回線の種類がわからない方は、NTT（116）までお問い合わせください。
※Type1をご希望で、且つISDN/ISDNライトの回線をご利用中の方は、
アナログ回線に変更していただくことが前提となります。
回線設置場所の電話番号
※Type1を選択した場合必須
（半角）
電話回線の名義
※Type1を選択した場合必須
電話回線の名義フリガナ
※Type1を選択した場合必須
エリア判定局番
※Type2を選択した場合必須
※「 -（ハイフン）」不要・半角
※回線設置場所の最寄り(同番地・丁目内)の建物（コンビニなど）で使用されている
電話番号の上7桁をご入力ください。
以下は回線設置場所の住所を入力してください。回線設置場所がお住まいの住所と同じ場合、入力は不要です。
郵便番号
〒
（半角）
住所
マンション名・部屋番号など
